Dr. Luis González Bayón

Doctor Luis González Bayón:

“Hay que referenciar las patologías a centros que acumulen experiencia”

Con más de tres décadas de experiencia y una trayectoria que aúna cirugía de alta complejidad, docencia e investigación, el profesor Luis González Bayón, nacido en Madrid en 1959, es el coordinador de la Unidad de Peritoneo, Retroperitoneo y Pelvis Compleja del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y profesor titular en la Universidad Complutense. El Dr. González Bayón repasa en esta conversación los hitos y los dilemas actuales de la cirugía oncológica peritoneal. Formado en entornos de referencia internacional y con estancias junto a figuras como Paul Sugarbaker, reivindica la selección precisa del paciente, la centralización en centros de alta experiencia y una agenda de investigación incluida en la actividad asistencial. Sus respuestas trazan una hoja de ruta clara: mejora del sistema sanitario para facilitar la investigación, rigor en la indicación terapéutica y ciencia aplicada al beneficio del paciente.

“En favor de los pacientes, los centros de referencia me parecen absolutamente trascendentes (…) El sistema sanitario necesita una revisión.”

P: ¿De dónde nace la vocación médica?
R: Realmente, de joven tenía interés por las ciencias y me gustaba siempre tener una parte manual, digamos, de actividad ejecutiva, en este tipo de ciencias. Entonces entré en Medicina. No tengo más vocación que la atracción por la ciencia, por la destreza mecánica de alguna actividad en relación con ello y por el amor a hacer bien las cosas.

P: ¿Y eso tiene que ver con que se especializara, dentro de la medicina, por la cirugía?
R: Sí, porque una vez que hice la carrera busqué una especialidad que tuviera una parte teórica y una parte práctica, ejecutiva. Por eso escogí la cirugía general. Aparte de eso, siempre me atrajo ver la biología con mis propios ojos.

P: Y, en concreto, luego especializarse aún más, en cirugía oncológica y en las enfermedades del peritoneo, ¿eso imagino que fue posterior, durante el ejercicio de la profesión?
R: Sí. Una vez que hice la especialidad de cirugía general, realmente me atraía mucho el aspecto de la cirugía oncológica, en el concepto de que el cirujano tenía que estar preparado para ir al lugar donde se metiera el tumor, ya fuera un órgano digestivo, un órgano urológico, un pedículo vascular o un órgano ginecológico.

P: Durante su etapa de formación usted trabajó bajo la dirección del doctor José Luis García Sabrido en su tesis doctoral, un cirujano de un enorme carisma, no solo médico sino intelectual. ¿Qué supuso para usted esa experiencia y qué influencia cree que tuvo José Luis García Sabrido en su trayectoria profesional?
R: Mucha influencia, porque el doctor García Sabrido ha sido, en todo el periodo de mi formación, probablemente de las personas más brillantes que he encontrado y con las que he podido formarme. Me ha transmitido conceptos muy importantes, muy básicos, de la cirugía en general y específicamente de la cirugía oncológica, a la que estaba muy vinculado.

P: ¿Considera que él realmente era un humanista?
R: Sí, absolutamente. Tenía un gran respeto y una aproximación a los pacientes francamente destacable. La relación con pacientes y familiares era de un respeto absoluto y de una comunicación de riesgos y beneficios de la situación, con una puesta de información sobre la mesa al nivel de la comprensión del paciente y del familiar. Era un hombre brillante en argumentación, elegante en la ejecución y muy culto.

P: Hablamos ahora de otra etapa de su vida, en la que usted conoce a otra figura muy destacada en la cirugía, el doctor Paul Sugarbaker. ¿Cómo recuerda su estancia con él en el Washington Cancer Institute?
R: Antes de esa estancia, una vez que terminé la residencia en Cirugía General, realicé un fellowship de un año en la Free University Hospital (VUmc) de Ámsterdam con los doctores Sybren Meijer y Miguel Ángel Cuesta. Miguel Ángel Cuesta es un cirujano español que se había formado como cirujano en la Free University Hospital de Ámsterdam, volvió a España al Hospital Virgen de la Salud de Toledo y posteriormente retornó a la VUmc donde se desarrolló en Cirugía Oncológica mínimamente invasiva. Cuando vuelvo de Ámsterdam comienzo a trabajar en el Hospital Gregorio Marañón y a tener los primeros pacientes con carcinomatosis peritoneal. Inicié el Programa de Tratamiento de la Enfermedad Maligna Peritoneal de la mano de Alberto Gómez Portilla en el año 2000. Y en 2002 (después del atentado de las Torres Gemelas de Nueva York ) estuve en el Washington Cancer Institute con Paul Sugarbaker dos meses.

P: ¿Qué recuerda de aquella estancia y qué se trajo para España?
R: Aquella estancia para mí fue muy importante. Había empezado a leer a Sugarbaker a finales de los 90, y creo que él vino en 1993 al Congreso de la Asociación Española de Cirujanos. Tuve oportunidad de estar con él y plantearle un caso clínico que tenía en el hospital. Estar en EE UU me dio la oportunidad de ver cómo se realizaban técnicas quirúrgicas que había leído y había empezado a realizar: la HIPEC y las peritonectomías de todas las áreas del abdomen que Sugarbaker había descrito a lo largo de los años 90 (Annals of Surgery 1995 Peritonectomy procedures) . Tuve la oportunidad de ver ejecutar estas técnicas directamente por el individuo que las había desarrollado. Fue extraordinario todo: por la ilusión, la pasión y el aprendizaje. La realización de HIPEC, el manejo de la quimioterapia y la hipertermia en un ambiente quirúrgico, fue algo totalmente nuevo y muy importante para mí.

“En España, en el sistema sanitario público, la investigación corre a cargo de la voluntad del médico. Nos queda bastante camino por recorrer”

P: ¿Y cómo ha evolucionado su visión de la cirugía oncológica desde aquellos años de formación hasta su práctica actual en el Gregorio Marañón?
R: La evolución ha ido de la mano de la medicina y de la oncología en general. Lo más importante es cómo nos coordinamos con oncología médica (los tratamientos de quimioterapia y biológicos), y cómo nos coordinamos también con radioterapia, diseñando esquemas de tratamiento complejos (Comités multidisciplinares Oncológicos).

P: Usted dirige un programa consolidado en enfermedad maligna peritoneal. ¿Cuáles considera que son hoy los principales retos clínicos y científicos en este campo?
R: Realmente los retos siguen estando en varias áreas. La primera es la selección de los pacientes. Todavía no sabemos exactamente qué pacientes se benefician de este procedimiento. Se van perfilando básicamente basándonos en el performance status del paciente y al Peritoneal Cancer Index (PCI), con base en la extensión de la enfermedad. Hay determinados tumores en los que, si el PCI es más alto de determinado nivel, se sabe que estos pacientes no se benefician de pasar por un procedimiento quirúrgico de esta envergadura. En el cáncer gástrico, por ejemplo, con un PCI de más de 10–13 no vamos a operar.
En el ámbito intraoperatorio, la HIPEC no ha demostrado claramente un efecto beneficioso salvo en el cáncer de ovario (en el ovario sí que existe una evidencia científica de que estadios IIIc-IV tratados con quimio neoadyuvante y cirugía de intervalo + HIPEC aportan a las pacientes un año más de supervivencia que si no hacemos HIPEC). Más allá de esto, no sabemos todavía cuál es la mejor droga que debemos utilizar en relación con la histología que estamos tratando, qué dosis debemos utilizar, cuánto tiempo debemos mantenerla en el abdomen o qué temperatura debemos manejar. Todo esto está todavía por definir. Seguimos unos esquemas básicos que se han ido implantando a lo largo del tiempo, pero no hemos conseguido hacer una investigación que nos lleve a una evidencia científica definitiva.

P: En el congreso de PSOGI de Barcelona se ha debatido sobre los límites y beneficios de la laparoscopia en tumores T4. ¿Cuál es su opinión sobre la indicación de la cirugía mínimamente invasiva en estos casos?
R: El cáncer colorrectal, hoy en día, es el cáncer más frecuente en nuestra sociedad. El tumor T4 de colon es muy avanzado. Desde el principio de la laparoscopia se han puesto alarmas para el abordaje laparoscópico de tumores avanzados y tumores grandes. Desde su implantación, en los años 90, han ido apareciendo artículos y advertencias de que la laparoscopia podría aumentar la recidiva peritoneal en tumores grandes. Recientemente ha habido una publicación llamando la atención al respecto. Son estudios retrospectivos, pero se observa que los tumores T4 de colon tratados con laparoscopia tienen una incidencia de recidiva peritoneal superior a cuando se operan por vía abierta. Esto ha sido siempre una indicación para manejar los tumores grandes con cirugía abierta. Pero la evolución social y tecnológica impulsa que se aborden de otra forma, por laparoscopia o por robot.

P: Hemos hablado un poco antes de HIPEC. ¿Qué posibles mejoras directas o indirectas considera más prometedoras para mejorar la eficacia de este tratamiento?
R: Hay muchas áreas de mejora. Podemos empezar por el líquido, la solución donde ponemos el citostático. Habitualmente utilizamos suero salino o líquido de perfusión peritoneal con alto contenido en glucosa, que lo hace más osmótico y permite mantener más tiempo el citostático en el peritoneo. Pero están apareciendo nuevos vehículos de citostáticos, como geles, que prolongan la exposición del peritoneo al fármaco, y eso plantea un área de avance muy importante.
Otro ámbito sería el tipo de citostático, o incluso más allá de los citostáticos clásicos: anticuerpos monoclonales que pudiéramos poner en el peritoneo, donde está la enfermedad. También la posibilidad de marcar las células con moléculas diana. Por ejemplo, en el cáncer colorrectal, marcar el CEA y dirigir anticuerpos monoclonales anti-CEA en el peritoneo; es decir, dirigir los fármacos directamente contra las células tumorales. Son áreas de mejora muy importantes y con gran futuro.

P: Ampliando un poco el foco y también pensando en el reciente congreso de Barcelona, ¿qué papel cree que van a jugar la radiómica o la inteligencia artificial en el futuro manejo de la carcinomatosis peritoneal?
R: La radiómica esperamos que nos diga cuál es el límite microscópico de las lesiones macroscópicas que estamos viendo, cuán grandes tenemos que hacer los márgenes para sacar la lesión completa. Esto estará a nuestro alcance no dentro de mucho y nos ayudará en la carcinomatosis peritoneal, pero quizá aún más en los tumores retroperitoneales, donde hay células que tenemos que llevar con la pieza completa para obtener márgenes libres de enfermedad para evitar la recidiva.
En cuanto a la inteligencia artificial, nos va a ayudar a identificar en la imagen dónde están las lesiones, a localizarlas; en patología con la histología de las biopsias, a identificar el origen del tumor, a definir moléculas diana en las muestras. Va a agilizar todo el procedimiento de selección y tratamiento. Creo que en los próximos cinco años, dentro de la agenda 2030, vamos a tener implantadas muchas de estas herramientas.

P: ¿Qué diferencias ha observado entre los modelos de investigación clínica de Estados Unidos y Europa, a partir de su experiencia con el Dr. Sugarbaker y su trabajo posterior en España?
R: La estructura de la investigación básica y clínica en Estados Unidos y en la mayor parte de Europa está inserta dentro del sistema asistencial. No se concibe la separación. Esto conlleva una inversión económica muy grande. Todos los servicios disponen de financiación externa e interna que permite desarrollar proyectos de investigación con facilidad. En cambio, en España, en el sistema sanitario público, la investigación corre a cargo de la voluntad del médico. Se contempla la asistencia, pero no existe un tiempo dedicado, fomentado y financiado para la investigación. Este tiempo lo tiene que sacar el médico de sí mismo, así que nos queda bastante camino por recorrer.

“Los estudios multicéntricos en España cada vez los hacemos con más frecuencia, pero chocan con problemas administrativos”

P: Su nombre figura entre los firmantes de estudios clave y consensos internacionales sobre CRS y HIPEC. ¿Qué habría que hacer para mejorar las colaboraciones multicéntricas y qué aportan al avance de la disciplina?
R: Los estudios multicéntricos en España cada vez los hacemos con más frecuencia, pero chocan con problemas administrativos: deben ser valorados y aprobados por los diferentes comités de ética de cada hospital, y a veces eso no está suficientemente ‘engrasado’, lleva tiempo y genera dificultades. Luego está la financiación: estos proyectos deben ser gestionados por compañías, las CRO, compañías auditoras de investigación, que se encargan de auditar todos y cada uno de los casos incluidos en los estudios. Esto consume recursos y requiere fondos, lo que hace necesarias financiaciones que no siempre son fáciles de conseguir.

P: ¿Qué estudios o ensayos clínicos considera prioritarios en este momento para afinar las indicaciones y mejorar los resultados en la cirugía peritoneal?
R: Nosotros hemos conseguido financiación del Instituto Carlos III y estamos realizando un estudio doble ciego de nefroprotección en HIPEC con cisplatino, comparando cilastatina frente a tiosulfato. La cilastatina es un medicamento protector renal que se ha estudiado con antibióticos, pero no existe aislado; aquí, con el Servicio de Nefrología del Gregorio Marañón, hemos conseguido desarrollarlo aislado y estamos empleándolo en este ensayo clínico. Más allá de esto, me gustaría avanzar hacia el abordaje bidireccional de la enfermedad peritoneal: aparte de hacer la HIPEC en el abdomen, lo combinemos con un periodo de quimioterapia/tratamiento oncológico intravenoso en el mismo momento de la HIPEC o previamente, con el objeto de atacar las lesiones peritoneales tanto desde los vasos sanguíneos como desde el propio peritoneo.

P: ¿Qué oportunidades de cooperación ve entre los grupos españoles y europeos para consolidar la investigación en enfermedad peritoneal maligna?
R: En el PSOGI comenté que realmente tenemos poca presencia en Europa. Estamos apareciendo, pero seguimos con poca presencia en los estudios multicéntricos. En concreto, tuve oportunidad de participar en el ensayo GASTRICHIP, sobre HIPEC adyuvante en cáncer gástrico, o en el estudio CHIPOR, sobre recidiva peritoneal en cáncer de ovario. Estuve convocado, pero no pude colaborar porque no pude engranar la cuestión administrativa y financiera con Francia, de donde partía la iniciativa. Ahí encuentro dificultades: es necesario dedicar tiempo y dinero, y a veces carecemos de ello.

P: ¿Cómo se coordina el trabajo entre cirujanos, oncólogos, radiólogos, patólogos y anestesistas en el Gregorio Marañón para tratar a estos pacientes tan complejos?
R: La coordinación es a través de los comités multidisciplinares. Nos reunimos a lo largo de la semana en varios comités. En el Hospital Gregorio Marañón desarrollamos el comité de carcinomatosis peritoneal y fuimos reclutando oncólogos y radiólogos, a quienes fuimos enseñando el manejo de la enfermedad peritoneal y la lectura del Peritoneal Cancer Index en el escáner. Reclutamos también patólogos, psicólogos y especialistas en endocrinología y nutrición. En estos comités, el médico responsable presenta al paciente y propone una estrategia de tratamiento, y los demás especialistas valoran al paciente y argumentan a favor o en contra de esa propuesta o de otras. Estos comités nos permiten coordinarnos y trabajar conjuntamente.

P: ¿Cree necesario establecer centros de referencia nacionales para estas técnicas?
R: Completamente. Es algo que queda por hacer en la sanidad española. Tenemos que desarrollar e implantar que un hospital de tercer nivel sea realmente de tercer nivel y no se dedique a otro tipo de labores que las de mayor complejidad, pero asistencia e investigación. Hay que referenciar las patologías a centros que acumulen experiencia. Si lo hacemos en muchos sitios, la experiencia se diluye, y la morbilidad y la mortalidad se mantienen altas en grupos con pocos casos al año. En favor de los pacientes, los centros de referencia me parecen absolutamente necesarios.

El Dr. González Bayón (a la izquierda) en el Washington Cancer Institute con Paul Sugarbaker (a la derecha) en 2002

P: ¿Qué avances destacaría para reducir la morbilidad postoperatoria y mejorar la recuperación?
R: La morbilidad postoperatoria en este tipo de procedimientos radica en la extensión de la cirugía. La HIPEC tiene una morbilidad, pero es bastante reducida y la manejamos bien. Son afectaciones de las series sanguíneas o la toxicidad renal. El tiosulfato para la HIPEC con cisplatino ha venido a solucionar esa morbilidad, y para la afectación de las series sanguíneas disponemos de medicamentos que nos permiten manejarlo.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias derivadas de la técnica quirúrgica ha avanzado mucho: tenemos muchas medidas y mecanismos que aplicamos durante estas intervenciones para evitar hemorragias, dehiscencias de sutura o perforaciones inadvertidas. Para esto es fundamental la experiencia y el desarrollo de equipos fijos que realizan este tipo de intervenciones. La anestesia es muy importante: los anestesistas deben ser especialistas en este campo, manejar el aporte de fluidos de forma determinada según la fase de la intervención, mantener las constantes en la mejor situación posible y asegurar que el paciente orine durante la HIPEC el volumen necesario para evitar toxicidad renal. También el manejo de volumen impacta en el posoperatorio para prevenir complicaciones respiratorias o cardiológicas.

P: Además de su labor asistencial, ejerce como profesor asociado de Patología Quirúrgica en la Universidad Complutense. ¿Qué importancia tiene la docencia para usted? ¿Cree que la cirugía oncológica peritoneal debería tener un espacio más definido en los programas de residencia?
R: Empecé mi actividad docente en el año 2000 como profesor asociado en la Universidad Complutense. Luego me acredité como profesor titular en 2014 y gané la plaza en 2019. En la actualidad soy profesor titular y acreditado para el cuerpo de catedráticos. A nivel de grado, coordino dos asignaturas: Fisiopatología Quirúrgica (3.º) y Patología Quirúrgica I (4.º). Introducimos el concepto de cirugía oncológica como parte de la formación básica. Durante la residencia he sido tutor de residentes durante 17 años, y los residentes rotan por nuestra Unidad de “Cirugía Oncológica” un número de meses., pero la formación es en cirugía general.

La cirugía oncológica no existe como subespecialidad en España, porque no se reconoce su existencia ni su necesidad. Es una vieja disputa con la Sociedad Española de Cirujanos, con un grado de incomprensión que en Europa no existe, porque allí sí existe la cirugía oncológica. Hemos de salir a Europa para obtener una habilitación en Cirugía Oncológica , como es el European Board of Surgery in Surgical Oncology, de la European Society of Surgical Oncology (ESSO) (lo obtuve en 2005, en París), que había que examinarse fuera de España; en la actualidad se puede realizar el examen en congresos de SEOQ en España.

“El cirujano sigue teniendo acceso a la biología de los tumores directamente, con sus ojos, extrayendo muestras y determinando márgenes”

P: ¿Qué mensaje transmitiría a los jóvenes cirujanos que se interesan por la cirugía del cáncer?
R: El cáncer es casi ya la primera causa de muerte en el individuo adulto. En España es quizá la enfermedad más importante que acecha a la población general. Desde ese punto de vista, probablemente es el área más atractiva de dedicación. La enfermedad cardiovascular ha evolucionado muchísimo y tiene un tratamiento más definido. En el cáncer todavía no tenemos tanto conocimiento como sería deseable. Estamos abriendo el camino del estudio genético de los tumores, que va a dar un desarrollo espectacular. Ya lo estamos viendo con la introducción de la inmunoterapia en el tratamiento de tumores sólidos como pulmón, melanoma o cáncer de colon, que presentan marcadores moleculares específicos.
Esto tiene un desarrollo enorme. Aunque esté en el ámbito molecular y genético, el cirujano oncólogo, o mejor, el Oncólogo Quirúrgico, sigue teniendo acceso a la biología de los tumores directamente, con sus ojos, extrayendo masas tumorales y determinando márgenes. A un cirujano joven le invitaría a seguir el camino de una enfermedad que es la más importante en nuestra sociedad y que empieza a conocerse a nivel molecular, lo que cambia los tratamientos. Le invitaría a conocer una especialidad quirúrgica que engloba la técnica de la cirugía general (con técnicas especiales como linfadenectomías, aislamiento vascular de miembros o hepática, HIPEC, IORT…), la parte básica molecular y de los tratamientos de Oncología Médica y las base molecular y física del tratamiento de oncología radioterápica; le invitaría a conocer la oncología quirúrgica y la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica (SEOQ) para adentrarse en el mundo más fascinante de la lucha contra el cáncer. A través de SEOQ encontraría el camino a una formación estructurada y moderna de una especialidad poco conocida en España.

P: ¿Cómo equilibra la exigencia técnica y la carga emocional de tratar a pacientes oncológicos avanzados?
R: La parte emocional se gestiona en el preoperatorio, cuando conoces a una persona con un problema muy grave, conoces a su familia, les transmites el conocimiento que tienes de su enfermedad, cómo la has enfocado, cómo la has estudiado con los oncólogos y radiólogos. Ahí aparece la carga emocional: el paciente puede venir solo, con su familia o ser joven y tener hijos. Tratas de facilitar lo más posible el camino de ese paciente.
Cuando te metes en el quirófano, entras en el terreno exclusivamente técnico. Te encierras en la ejecución de procedimientos quirúrgicos destinados a la eliminación del tumor macroscópico y en los procedimientos que tengas para el tumor microscópico: HIPEC, radioterapia intraoperatoria u otros.

P: ¿Qué cambiaría del sistema sanitario español para hacerlo más eficaz en el tratamiento integral del cáncer?
R: El sistema sanitario necesita una revisión.. En un hospital de tercer nivel los cirujanos tienen que salir a hacer consultas de ambulatorio. Esto enlaza con lo que antes decía: el sistema público español está muy volcado en la asistencia, pero no ha incluido la investigación clínica dentro de su labor. Los especialistas que están en un hospital de tercer nivel tienen que estar dedicados a esa patología, no pueden cambiar de patología. Esa transversalidad que a veces se nombra, y que suelen promover los políticos, de que un cirujano pueda moverse entre secciones diferentes (véase colorrectal, esofagogástrica, retroperitoneal), resta experiencia y aumenta la morbimortalidad de los pacientes. Esto está en la bibliografía desde hace 25 años y deberíamos adoptarlo de una vez para mejorar nuestro funcionamiento.

P: Después de tantos años dedicados a la investigación y la práctica clínica, ¿qué le motiva hoy a seguir operando e investigando?
R: La misma motivación que hace 30 años: el interés por el conocimiento, por saber por qué pasan las cosas, por qué sigo teniendo recidivas de los tumores, qué podría haber hecho y no he hecho, qué podemos introducir para mejorarlo. Y en cuanto al paciente: tiene una enfermedad, tiene unas características, ¿es posible quitarla toda? ¿Es posible poner todo el conocimiento disponible para curarle? Si es así, ¡adelante!

P: Si no hubiera sido médico, ¿a qué se habría dedicado?
R: No creo mucho en la vocación. Creo en el interés por el conocimiento y en las ganas de hacer las cosas lo mejor posible. Si me hubiera metido en una rama de ciencias, preferiblemente en la biología, que era lo que más me atraía, y hubiera sido capaz de aprender, comprender y ejecutar técnicas, probablemente habría sido feliz por ese camino.