Dr. Joan Figueras
Doctor Joan Figueras (Barcelona, 1950)
“En la cirugía del cáncer de hígado y páncreas el proceso es mucho más creativo, permite más interacción con los otros métodos terapéuticos”
Hasta poco antes de iniciar los estudios de medicina estuvo pensando el Dr. Joan Figueras (Barcelona, 1950) estudiar ingeniería industrial. En su adolescencia, le gustaba ya ayudar a la gente. “Frente a los problemas me gusta un abordaje resolutivo y siempre estuve más cerca de las ciencias que de las letras”. Su padre era urólogo, pero a él no le gustaba la especialidad. Comenzó a trabajar en esófago, a cuya embriología dedicó su tesis doctoral, por indicación de su mentor, el profesor Sitges Creus. Cuando en 1984 el doctor Carles Margarit practicó el primer trasplante hepático en España, lo vio claro: era el futuro y quería aprender. Pasó ocho años entre París y el hospital de Bellvitge para aprender las técnicas más punteras en trasplante hepático. En este aspecto en 2015 operó a un paciente de 47 años con extirpación del tronco celiaco por un cáncer de páncreas, con total éxito. También se ha dedicado a la docencia. Gran experto en el cáncer de páncreas, considera que se ha alcanzado el límite en el abordaje médico y radiológico y, hasta que no se descubra nada nuevo en esos ámbitos, la gran esperanza es el ‘screening’ epidemiológico.
P: En 1969 entra usted en la universidad de Barcelona, en la facultad de Medicina. ¿Qué recuerda usted de aquellos años? ¿Cómo era el ambiente universitario?
R: En aquellos años el ambiente estaba muy masificado. Recuerdo que el primer curso éramos 1.800. La gente, para asistir a las clases, llegaba dos horas antes, y era bastante desanimante. Por otra parte, no había ningún tipo de prácticas y de hecho en tercer curso, cuando no había visto ningún enfermo, me planteé si esto era lo que yo quería, porque todo era solo memorizar y hacer exámenes sin ningún tipo de práctica. Entonces me di cuenta de que si yo quería hacer prácticas me las tenía que buscar yo mismo, porque no había prácticas clínicas programadas. En el Hospital Clínico de Barcelona, la mayoría de médicos trabajaba sin cobrar, con muy poca gente contratada. Para mil camas había solo un cirujano de guardia, un ayudante, un internista de guardia y su ayudante. ¿Qué quería decir esto? Pues que cada equipo de guardia tenía una cantidad importante de estudiantes, que en aquella época se les llamaba internos. Yo fui uno de ellos y me sirvió para descubrir realmente mi vocación: quería ser cirujano y quería solucionar problemas. Como no había nadie más, desde cuarto curso empecé a suturar heridas, a ayudar en operaciones. En aquella época incluso era necesario que operásemos nosotros mismo.
P: ¿Recuerda usted al primer paciente que operó en esas circunstancias?
R: En esas circunstancias operé a cuatro o cinco pacientes con apendicitis agudas. Tenía habilidades quirúrgicas y me apasionó de entrada.
1976 – Primer año de Residencia en Hospital de Bellvitge
P: Por lo que usted me dice entiendo que la formación más formal era más decepcionante… pero ¿guarda recuerdos de algún profesor en especial que le influyera de una manera humana o profesional?
R: Conocí al profesor Sitges Creus, que era jefe del departamento de cirugía del Hospital de Bellvitge. En los cursos de cirugía del Hospital de Sant Pau, que en aquella época era una de las mecas del saber quirúrgico, y yo lo oía hablar y enseñar sus estadísticas. Pensé “yo me voy con este hombre”. Terminé la carrera y en el primer año no entré, pero en el segundo conseguí entrar de residente y él me dio posibilidades de progresar desde todos los puntos de vista, operar mucho, me hacía encargos del tipo “tú vas a hacer la tesis doctoral sobre esto”. En aquel entonces yo estaba más focalizado en el esófago que en el páncreas.
“[Sobre el trasplante hepático] hubo reticencias, pero los resultados hablaban por sí mismos: los pacientes empezaron a mejorar. De hacer 12 trasplantes al año pasamos a hacer 60; pasamos de una mortalidad posoperatoria del 50% a otra de solo el 5%”
P: Y, ¿por qué motivo estaba usted más focalizado en el esófago?
R: Porque me lo encargaron. Me dijeron: “mira, en la patología del esófago, hay que hacer unos estudios funcionales, entérate de cómo funciona, que lo harás funcionar tú”. Entonces me fui a Valencia con el doctor Jaume Benages, a Murcia con el profesor Pascual Parrilla, y me enseñaron cómo era la manometría esofágica. Me encargaba de los estudios funcionales de la patología del esófago. Hasta que terminé la residencia, pero desgraciadamente en aquella época las plantillas eran muy jóvenes y no hubo plaza para mí como adjunto. Entonces me fui a otro centro, pero siempre quise volver a Bellvitge. Cuando hubo una vacante, el profesor Sitges Creus me llamó. Aquella fue la mejor noticia de mi carrera. En 1984 entré como adjunto.
1981 – Departamento de Cirugía – Servicio Cirugía – El doctor Sitges Creus está en el centro y el doctor Figueras es el primero a la izquierda
P: Cuando llega usted a Bellvitge, ¿sigue usted trabajando en esófago?
R: Sí, pero en aquel momento, febrero de 1984, el doctor Carles Margarit realizó el primer trasplante hepático que se hizo en España. Yo lo vi claro: aquello era el futuro. Podría seguir haciendo el esófago, pero aquello abría un campo insospechado. Durante mi residencia solamente vi una hepatectomía (quitar un tumor benigno en una mujer joven), a pesar de esto, la paciente se tuvo que politransfundir y estuvo siete días en la UCI). El trasplante hepático, esto es el futuro.
P: ¿Se pasó pronto a los programas de trasplantes o no existían todavía?
R: Sí, me pasé rápidamente, aunque uno mira la hemeroteca y los resultados eran muy decepcionantes: la mortalidad operatoria sin salir del hospital era del 50%. Como soy un poco francófono me fui a París con el profesor Henri Bismuth en 1988 y pasé ocho años trabajando entre París y Bellvitge. Pasaba temporadas allá y temporadas aquí. Estuve en el Hospital Paul Brousse, Cochin y Beaujon. Realmente allá vi que los fundamentos del trasplante hepático y de la cirugía del hígado consistían en cuidar los detalles de una manera meticulosa.
1984 – Con el profesor A Sitges Creus en el momento de recibir el Premio Virgili de la Real Academia de Medicina de Barcelona
P: ¿Podría ser un poco más explícito con eso para la gente que no entiende de estas cuestiones? ¿A qué tipo de detalles se refiere usted?
R: Cuidar mucho la hemostasia, cuidar mucho el instrumental, tener la operación perfectamente planificada, utilizar la ecografía intraoperatoria para todo. Es decir, en cualquier momento se realizaba una ecografía intraoperatoria: para el cirujano de hígado debe ser lo mismo que es el fonendoscopio para un neumólogo. También vi que tanto los pacientes de trasplantes como los de hepatectomía, no sangraban y era raro el paciente que se transfundía. Fui implementando lo que yo había visto allá en el Hospital de Bellvitge en el programa de trasplante hepático y en cuestión de seis años pasé de ser el último de fila al jefe de la unidad de trasplantes, en 1998.
“La cirugía de los tumores de hígado (…) da unas posibilidades a la imaginación quirúrgica para diseñar una operación que sea capaz de extirparlos dejando el máximo de parénquima hepático”
P: ¿Encontró algún tipo de reticencia a la hora de implementar esas innovaciones o o no fue así (porque en realidad eran mejoras)?
R: Sí, qué duda cabe que a veces parece que el peor enemigo de un cirujano o de un médico son sus compañeros de hospital, pero esto pasa en todas partes. Efectivamente hubo reticencias, pero los resultados hablaban por sí mismos: los pacientes empezaron a mejorar, de hacer 12 trasplantes al año pasamos a hacer 60; pasamos de una mortalidad posoperatoria del 50% a otra de solo el 5%; de transfusiones masivas pasamos a que casi la mitad de los enfermos se trasplantaban sin sangre. Yo nunca abandoné la cirugía del hígado: el trasplante hepático me permitió formarme, entender la fisiología del hígado, dominar la técnica quirúrgica, aunque llega un momento que el trasplante hepático es muy monótono (“coges un hígado, lo sacas y metes otro”) y resulta un tanto mecánico.
1990 – Jefe Clínico de Cirugía del Hospital de Bellvitge
P: Digamos que el procedimiento está muy protocolizado y muy estandarizado.
R: Mucho, y lo que a mí me pareció más creativo y lo que ayudaba más a los enfermos era la cirugía de los tumores del hígado, porque aquí hay un solo hígado y no puedes quitarlo todo, solo una parte, y muchas veces no hay un tumor, sino que hay dos, tres, seis, diez… Esto da unas posibilidades a la imaginación quirúrgica para diseñar una operación que sea capaz de quitarlos dejando el máximo de parénquima hepático que fue lo que más me interesó. En el 2005 ya me dediqué solamente a cirugía del hígado y del páncreas.
P: ¿Hasta qué punto influyeron en ese cambio las posibilidades de técnica quirúrgica?
R: En la cirugía del cáncer de hígado y páncreas el proceso es mucho más creativo, permite más interacción con los otros métodos terapéuticos. La quimioterapia, exceptuando los tumores líquidos o los linfomas, no cura a ningún enfermo, pero utilizándola adecuadamente permite reducir los tumores que no son operables y darle una oportunidad al paciente. Esto en aquella época era desconocido: un grupo de cirujanos europeos y de otras partes del mundo nos reunimos y empezamos a hablar de nuestros protocolos y de nuestra estrategia, comentándolo y enseñándonos unos a otros nuevas tácticas. Realmente, esto fue lo que más me apasionó y a lo que he dedicado toda mi vida. También he hecho lo mismo con el cáncer de páncreas, pero los resultados son mucho peores.
2003 – Implantación del hígado del donante en un trasplante
2003 – Operación de trasplante hepático (de izquierda a derecha J Figueras – O Fuster – J Fabregat y J Virgili
P: Le quería preguntar con respecto a que el abordaje de este tipo de tumores tenía que pasar por la aplicación coordinada de los distintos enfoques, de la quimioterapia y radioterapia y, por supuesto, la cirugía, ¿también ahí usted encontró reticencia a la hora de establecer un grupo multidisciplinario?
R: Esta pregunta es muy interesante, pero yo no hablaría de reticencia. Había los cirujanos colorrectales que cuando operaban a un paciente con cáncer de colon y metástasis hepáticas le decían al paciente “se va a morir dentro de un mes. Estaban los oncólogos, que decía: “mire, le voy a dar quimioterapia y vivirá un poco más de tiempo”. Pero luego, cuando los digestólogos y los médicos de cabecera me fueron mandando casos, cirujanos colorrectales y oncólogos cambiaron de opinión rapidísimamente. No digo que fueran reticencias, sino que fue una labor interesantísima la de la docencia, la de acudir a los congresos de oncología. Hubo una época en la que yo iba a más congresos de oncología médica que de cirugía digestiva. Resultó apasionante convencer a unos cuantos oncólogos de que valía la pena luchar por ellos. Así conseguimos una serie de discípulos fieles, casi fans, muy entusiastas; parece que los oncólogos estaban esperando una cosa así para cambiar su papel de curas paliativas por la oncología médica curativa, para alargar y mejorar la supervivencia de manera muy notablemente.
“En el tratamiento del cáncer de hígado y páncreas el proceso es mucho más creativo, permite más interacción con los otros métodos terapéuticos”
P: En toda su trayectoria ¿cuál ha sido el avance o cambio del paradigma dentro de su profesión que a usted le ha parecido más esperanzador?
R: Hay muchos, pero yo diría que lo que más me convenció fue el tratamiento de las metástasis hepáticas, cómo en cuestión de pocos años se pasó de que una metástasis hepática de colon significaba una “condena a muerte” a que en los pacientes de cáncer de colon se obtuvieran los mejores resultados de largo, respecto a otros cánceres digestivos. El mérito no nos corresponde solo a los cirujanos, aunque fuimos los primeros que tiramos del carro, porque no se hubiera conseguido sin la quimioterapia, la radiología, la radiología intervencionista, la radioterapia… pero fue un cambio de paradigma: se pasó de ser un pronóstico infausto a ser el cáncer digestivo más curable. Estamos hablando de la primera década de este siglo.
2005 – Con el profesor J Belghiti en el nombramiento de honor de la Asociación Francesa de Cirujanos
P: Desde 1990 a 2005 se ha dedicado también a la docencia. ¿Cómo encontró la universidad cuando volvió a ella como profesor?
R: Lo más importante fue que los estudiantes de la facultad de medicina se distribuyeron en diferentes campus que en realidad eran hospitales y que en lugar de 1.800 estudiantes en la Facultad de Medicina de la calle Casanovas de Barcelona, en Bellvitge ya solo recibíamos 80. En el Clínico hicieron una cosa similar. Gracias a eso se podía hacer una enseñanza tutorizada, los estudiantes estaban al lado del enfermo, se les encargaban trabajos de recopilación, de preparar conferencias, discusiones multidisciplinarias, se les podía enseñar a estudiar, a investigar, no a memorizar. Eso es muy importante.
P: Y en el enfoque de los alumnos ¿ha notado usted también una evolución en un sentido favorable o desfavorable de la época en la que usted era uno de ellos a cuando ha sido profesor?
R: Totalmente, un cambio del cien por cien. De pasar a memorizar datos para hacer exámenes a pasar a estudiar por problemas, a encargarse de hacer trabajos, a razonar.
P: Usted trabaja en especial en una cirugía muy específica, una lista de siete especialidades, que repasaremos para ver en cada una de ellas cuál es el estado del arte. El primero que veo que usted menciona es la cirugía de la litiasis biliar y de la vesícula y a este respecto le quería preguntar cuál es el mayor reto que se encuentra un cirujano en ese ámbito hoy en día.
R: Es la cirugía mínimamente invasiva, mínimo de orificio a máxima resolución del problema y alta precoz si puede ser en el mismo día. Fue donde primero se hizo la cirugía mínimamente invasiva y donde triunfó rápidamente.
2005 – Responsable del programa de trasplante hepático del Hospital de Bellvitge y profesor titular de Cirugía en la Universidad de Barcelona
P: La segunda ya la hemos repasado porque es la metástasis hepática de cáncer de colón. La tercera es el cáncer de páncreas. En este aspecto en 2015 usted operó a un paciente de 47 años que tenía una enorme complicación. ¿Me podría usted detallar por qué fue tan complicado aquel caso y por qué fue tan exitoso?
R: El cáncer de páncreas sigue teniendo muy mal pronóstico. Cuando estudié me dijeron: “mira, de 100 pacientes con cáncer de páncreas solo podrás operar 10, de esos 10 pacientes al cabo de cinco años estará vivo solo uno”. Pues eso ha acabado a día de hoy radicalmente. Primeramente por el diagnóstico, porque ahora no hace falta esperar a que el paciente tenga una ictericia para operarlo y yo diría que hoy en día el 60% de los pacientes con cáncer de páncreas se diagnostican suficientemente temprano para poderse operar, lo cual no quiere decir que se curen todos.
“Hubo una época en la que yo iba a más congresos de oncología médica que de cirugía digestiva. Resultó apasionante convencer a unos cuantos oncólogos de que valía la pena luchar por estos pacientes”
P: ¿En qué ha mejorado ese proceso de diagnóstico?
R: En el TAC. El segundo problema que nos encontramos es que el páncreas es un órgano situado en la profundidad del abdomen y con unas relaciones vasculares muy importantes, con la vena porta, y luego también la arteria más importante dentro del organismo que es el tronco celiaco que está inmediatamente detrás… Cuando yo estudiaba y durante la residencia, la más mínima impresión de que estos vasos estaban invadidos ya significaba una irresecabilidad, pero gracias a lo que aprendimos del trasplante hepático (donde hay mucha cirugía vascular), nos hemos ido lanzando y hoy en día no hay ningún cirujano de páncreas que deje de extirpar un tumor porque esté invadida la vena Porta, sencillamente la corta y la vuelve a empalmar, no es más difícil que una pequeña parte del trasplante hepático. Luego nos atrevemos con la arteria Hepática, que pasa por encima del páncreas, se moviliza bien, se corta y se vuelva a empalmar y así sucesivamente incluso cuando el tumor invadía todo el Tronco Celíaco. Entonces, aplicando una técnica que ya había sido escrita en cirugía gástrica, dijimos: ‘¿por qué no podemos quitar todo el Tronco Celíaco?’. Al fin y al cabo, en el Tronco Celíaco hay tres arterias. La Esplénica, que suponiendo que extirpes el bazo no la necesitas para nada. La Gástrica izquierda, que sí que es importante pero bueno, el estómago tiene otras vías de irrigación como es la arteria Gástrica derecha y la arteria gastroepiploica, que viene de la arteria mesentérica, y estas arterias no solo son capaces de irrigar al estómago suponiendo que se sacrifique la arteria gástrica izquierda, sino que además a través del bypass que tienen desde la arteria mesentérica superior serían capaces de suplir la sangre que le tendría que llegar por la arteria Hepática y evitar la isquemia del hígado… Entonces dijimos ‘vamos a hacer una pancreatectomía, vamos a quitar el Tronco Celíaco pero tendremos mucho cuidado en conservar estas arcadas que van desde la Mesentérica a través de la cabeza del páncreas hasta el hígado y el estómago’. Una operación que hoy en día, aunque no sea frecuente, porque tienen que ser enfermos seleccionados, permite quitar un tumor de páncreas aún cuando esté invadiendo el Tronco Celiaco que, vuelvo a insistir, es la arteria más importante del organismo.
2006 – Con el Prof. Lorenzo Capussotti. Hospital Mauriziano, Torino.
P: ¿Se puede decir en qué medida eso se traduce clara mayor supervivencia? ¿Lo han estudiado ustedes por el número de casos?
R: Sí, si los enfermos están bien seleccionados, si se utiliza quimioterapia antes y después porque estos enfermos se les tiene que considerar marginalmente resecables, la supervivencia es mejor que la del cáncer de páncreas de cabeza que es lo más habitual. Entonces estamos hablando del 40% a los cinco años aunque este enfermo que usted me ha citado lo vi hace muy poco, ha celebrado sus cinco años y está libre de enfermedad.
P: ¿Cuál es hoy día diría usted el mayor reto que tienen ustedes todavía por delante para operar el hígado?
R: Si el hígado tiene una hepatopatía previa, entonces la insuficiencia hepática es un problema importante y ahora el reto que tenemos es cómo conseguir quitar más de la mitad del hígado sin que el paciente presente una insuficiencia hepática. Para esto es muy importante conocer no solamente cómo funciona el hígado sino la fisiopatología, es decir, qué pasa en estos pacientes con hepatopatía crónica. Sobre lo que estamos trabajando es la insuficiencia hepática por hiperaflujo: parecería que a través de la vena Porta llega mucha sangre, a través de la arteria hepática no tanta, pero si el campo o el parénquima a donde tiene que ir a parar esta sangre disminuye drásticamente, entonces se produce un hiperaflujo que lesiona el endotelio, lesiona la capa más íntima de las venas e inhibe la regeneración hepática. El hígado es el único órgano que es capaz de regenerarse, es decir, si dejas una cantidad suficiente es capaz en 20 días de alcanzar un volumen igual que antes. Ahora estamos trabajando en esto, sobre cómo modular el flujo durante el posoperatorio, porque el flujo es necesario. Si no llega sangre, no se regenera, pero si llega en exceso puede dar lugar a la insuficiencia hepática por hiperaflujo, lo que también se le llama ‘small for size’, es decir, demasiado pequeño para la talla.
2008 – Con el doctor R Adam del Hospital Paul Brousse de París
P: Por último, quería hablar de los tumores de vías biliares y del carcinoma de la vesícula biliar. No sé si estos tumores son muy frecuentes o no tanto.
R: Ahora con los métodos de diagnóstico que tenemos (resonancia magnética, endoscopia y ecoendoscopia) se suelen diagnosticar antes. Lo más importante en estos tumores es ser referido rápidamente a un centro con experiencia porque como hay pocos y es una cirugía muy complicada, hay que mandarlos a centros con experiencia. Sobre todo, no hay que manipularlos, porque empiezan a tener colangitis. Esto también ha mejorado mucho con un tratamiento multidisciplinar que poniendo stents estratégicamente se llega a disminuir la ictericia. Por supuesto, se trata de una cirugía hepática muy cuidadosa porque no solamente hay que quitar la vía biliar sino que puesto que la mayoría sientan en la confluencia del conducto hepático, rápidamente invaden el hígado. Además de quitar la vía biliar hay que hacer una hepatectomía, linfadenectomía y después la reconstrucción biliar o vascular.
P: Le quería preguntar también al respecto de si el modelo de gestión de la seguridad catalana es ideal porque ustedes tienen de referencia para cada patología en concreto. ¿El caso de estos tumores de los que estamos hablando están centralizados todos los que usted aborda en un mismo centro o son varios centros en Cataluña?
R: No, son siete centros para siete millones de habitantes distribuidos estratégicamente, es decir, hay tres en la periferia, en Girona, Lleida y Tarragona; luego hay cuatro en Barcelona porque no olvidemos que más de la mitad de la población catalana está en la capital.
2009 – Nombramiento como miembro honorario de EHPBA en Ámsterdam
P: ¿Ha percibido usted un interés por ese modelo de gestión cuando usted ha ido fuera de Cataluña y España, en otros países?
R: Sí, se han interesado, pero para esto hace falta voluntad política; si el político no se pone las pilas, desde abajo es muy difícil hacer nada.
“Lo que más me convenció fue el tratamiento de las metástasis hepáticas, cómo en cuestión de pocos años se pasó de que una metástasis hepática de colon significaba una “condena a muerte” a que en los pacientes de cáncer de colon metastásico se obtuvieran los mejores resultados de largo respecto a todos los cánceres digestivos”
P: ¿Cuáles serían para usted las capacidades, destrezas y actitudes que ha de tener un futuro cirujano del cáncer?
R: En general, lo importante que tiene que tener es entender el cáncer y la fisiopatología del cáncer y, además, dominar las otras especialidades que también pueden ayudar. No hace falta que tenga experiencia en prescribir quimioterapias, pero ha de estar al tanto de los avances en oncología médica, es importante asistir a los congresos de la ESMO (Sociedad Española de Oncología Médica), la europea y, sobre todo, la americana, ASCO (American Society of Clinical Oncology). Después, se ha de ser un cirujano con un bagaje quirúrgico importante, es decir, el mejor cirujano a mi manera de ver es el que dispone de más recursos porque desgraciadamente a los cánceres lo que les caracteriza es su capacidad de invadir, pero no invadir siempre lo mismo, así que hay tener recursos para solucionar todo esto. Por tanto, sería importante una rotación no solamente por cirugía digestiva sino por cirugía plástica, no hablo de estética sino de cirugía reconstructiva, por cirugía torácica y, por supuesto, si pudiese hacer una estadía en una unidad de cirugía vascular. Eso sería lo más importante.
P: ¿Y específicamente en el caso de la cirugía hepática y pancreática?
R: Pienso que es muy importante conocer la fisiopatología del hígado, contar con un bagaje en las enfermedades del hígado, conocer el tratamiento de las hepatitis virales… Todo esto es importante porque está todo muy ligado. Además, tener un bagaje de oncología médica y también de trasplante hepático.
2013 – Junto a los profesores J N Vauthey -MD Anderson Huston- N Kokudo -Tokio- y G Poston -Hospital Aintre de Liverpol-
P: Quería preguntar por los campos ahora mismo más de frontera entre la investigación oncológica. ¿A usted cuál le parece que puede tener más posibilidades de éxito o el que es más esperanzador a medio plazo en su especialización?
R: Yo pienso que los anticuerpos monoclonales, las mutaciones genéticas que condicionan u ocasionan el cáncer o condicionan la eficacia de los fármacos es el campo más reciente. Ya a largo plazo el screening epidemiológico de tumores, como, por ejemplo, el cáncer de páncreas, donde se ha llegado a nuestro límite si no se descubre algo nuevo en la oncología médica y la radiología. Ahora hay que ir por otras vías genéticas tanto para el diagnóstico como el tratamiento.
