Entrevista Dr. Pere Bretcha

Dr. Pere Bretcha

El Dr. Pere Bretcha

“La evolución natural de la robótica a largo plazo nos llevará a que el cirujano cambie su papel: será un técnico de área quirúrgica y probablemente el único ser vivo que haya dentro de un quirófano sea el paciente”

El Dr. Pere Bretcha Boix (Barcelona, 1968) fue presidente de SEOQ entre 2017 y 2019, y es en la actualidad el jefe de servicio de Cirugía, consultor en oncología quirúrgica y cirugía mínimamente invasiva en el Hospital Quirónsalud de Torrevieja (Alicante) y centros Quirónsalud de la provincia. Se licenció en Medicina y Cirugía en 1992 en la Universidad Autónoma de Barcelona y realizó el MIR en el Hospital Universitario Mútua de Terrassa. En el año 2000 disfrutó de una estancia en el Hospital Mount Sinai de Nueva York para el perfeccionamiento de técnicas de cirugía laparoscópica avanzada. En 2002 disfrutó de otra estancia en la Unidad de Cirugía Metabólica del National Cancer Institute (N. I. H.), en Washington, para el aprendizaje de terapias locorregionales diversas con quimioterapia en hipertermia. Es uno de los pocos especialistas españoles que cuenta con el certificado de Cirugía Oncológica de la European Board of Surgery. Este título es la única cualificación de Oncología Quirúrgica existente en Europa (en Estados Unidos no existe actualmente una acreditación similar). Es miembro del tribunal examinador del Board de Cirugía Oncológica Europeo desde septiembre de 2007 y miembro honorario de la European Board of Surgery. Dispone también del certificado como ‘console surgeon’ del sistema quirúrgico Da Vinci. Entre sus áreas de interés científico están la cirugía oncológica, con especial atención a las terapias locorregionales (quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria con hipertermia para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal, perfusión aislada hepática, radioterapia intraoperatoria o ablación mediante radiofrecuencia), la cirugía hepatobiliar y pancreática, y la cirugía laparoscópica avanzada.

P: ¿De dónde viene su vocación?

R: Yo soy el primer médico en mi familia, una familia amplia, además. Mi familia es de un mundo muy técnico: físicos, ingenieros, químicos… De niño me llamó siempre mucho la atención el poder impactar sobre la salud de alguien con mis manos. La cirugía fue siempre mi camino, siempre me llamó mucho la atención ese aspecto, aunque decirlo pueda resultar simplón. Mi familia me apoyó, sin duda, y estaban encantados de tener un hijo médico.

P: ¿Cómo fue su formación inicial?

R: Estudié en la Universidad Autónoma de Barcelona y en la unidad docente de La Vall d’Hebron. Soy de la “promoción olímpica”, como nos gusta llamarnos los compañeros de aquella promoción, porque terminé en 1992. Me formé en el Hospital Universitario Mútua Terrassa y allí tuve suerte porque en ese momento era un hospital que estaba en ebullición. Había un servicio muy dinámico con gente muy activa y entusiasta. De hecho, en ese momento, la década de los noventa, la cirugía laparoscópica o cirugía mínimamente invasiva no era algo que estuviera disponible en todos los centros y en los hospitales grandes en aquel momento se miraba con bastante recelo. En cambio, hospitales como el mío tiraban fuerte con la cirugía mínimamente invasiva y yo tuve la suerte de empezar en esa época mi residencia, ya metido de lleno en ese mundo, algo que siempre he visto como un privilegio: he sido un poco híbrido desde la formación, tanto la cirugía convencional como la mínimamente invasiva y eso, las vías de abordaje diversas frente a cualquier situación, ha marcado mi trayectoria.

P: ¿Pudo dedicarse desde un principio a la cirugía?

R: No, hice un año de residente de médico de familia en Las Palmas de Gran Canaria porque mi primer examen MIR no me dio para hacer cirugía. En ese momento había 4.000 plazas y nos presentamos 21.000 candidatos. En ese momento coexistíamos con la realidad de los mestos (médicos especialistas sin título oficial), que permitía una formación al margen del MIR estructurado. Fui a hacer la especialidad de médico de familia y comunitaria a Las Palmas y desde allí me presenté de nuevo al examen MIR obteniendo la plaza en cirugía general y aparato digestivo, y me volví a Barcelona. Verme como médico de familia nunca lo contemplé, lo hice como experiencia. Sabía que no era mi camino, pero lo hice para empezar a ver la profesión desde dentro.

P: ¿Trabajar en cirugía mínimamente invasiva fue algo que encontró en el centro de Terrassa de manera insospechada o era un ámbito que buscaba usted?

R: Fui un poco dirigido por una gente que conocíamos en mi entorno familiar. Ese hospital estaba muy bien posicionado en España en ese momento y tenía cirujanos que estaban abriendo camino en diversos aspectos de la cirugía del momento. Cabe destacar el nivel de la cirugía mínimamente invasiva que se estaba realizando para el momento, o la introducción en España de la ecografía endoanal para el estudio de múltiples patologías anorrectales cuando la resonancia magnética era de muy difícil acceso, o el inicio del tratamiento de la incontinencia fecal en España mediante diversas técnicas de electroestimulación, la ecografía laparoscópica para el estudio de patologías del ámbito hepatobiliopancreático… Todo ello hizo que fuera un lugar de peregrinaje de cirujanos de todo el país y de organización de cursos de formación reuniendo a la “cream de la cream” de la época.

P: ¿Ya estaba en funcionamiento el sistema, específico de Cataluña, de centros de referencia?

R: No como lo conocemos hoy. En esa década de los noventa se empezó a formar alguna unidad funcional, como la de coloproctología, luego vinieron la de hepaticabiliar y pancreática, la cirugía endocrina… Poco a poco se fue dibujando ese sistema y yo lo estuve viviendo desde los principios.

P: Y cuando comienza sus estudios, ¿ya tenía claro que se quería dedicar a la cirugía? ¿A partir de qué momento empieza a interesarte por ella?

R: Eso que comentaba de que de niño quería curar con las manos… pues ya viene un poco por ahí, porque buscar el tratamiento con tus manos al final es cirugía. Tenía claro que quería dedicarme a la cirugía, diría desde el principio, y luego lo vi muy claro cuando en tercero de Medicina me metí en Vall d’Hebron; andaba metido por los quirófanos.

P: En sus inicios, ¿empieza a trabajar con algún cirujano que usted buscara para aprender técnicas o aspectos concretos de su profesión?

R: Evidentemente, hay cirujanos que han impactado en mi forma de ver la cirugía y cómo vivir la especialidad, y eso durante la etapa de la residencia, unos impactan de una manera y luego más adelante de otra, pero durante la residencia, claro que sí. Recuerdo al Dr. Constancio Marco, que era mi jefe de servicio, el Dr. Enrique Veloso, el jefe clínico, el Dr. Esteban Cugat, los doctores Emilio Muñoz, Albert Navarro, Pepe Rius… Evidentemente durante la residencia tuve cirujanos que marcaron mi forma de hacer hoy.

P: Precisamente le iba a preguntar por eso también. En aquellos momentos supongo que usted ve modos de trabajar que le agradan y otros ante los que imagino que se plantea una postura crítica, ¿es así?

R: Claro, es una edad buena en ese sentido. Primero, identificas un lugar donde hay una dinámica que, como aprendiz que eres, te haga ver la especialidad con ilusión y con ganas de tirar para adelante. Y yo creo que también es una etapa crítica porque si estás en un centro donde hay desánimo, donde hay gente quemada… lógicamente tu vivencia de la especialidad no va a ser tan buena y eso, por desgracia, muchos lo siguen practicando luego, en su actividad profesional como especialistas. Pienso que en la etapa de residente es fundamental identificar un sitio donde haya esa dinámica, y eso no significa que con el paso de los años el lugar que elegiste siga siendo el mismo, es decir, puede que la dinámica actual no sea la misma, porque cada centro tiene su momento y no porque en un momento dado haya estado en un punto significa que siga estándolo a lo largo del tiempo.

P: ¿Qué cree determinante para que se dé ese entusiasmo y esa energía por el trabajo en un sitio y en otro no?

R: Creo que es un tema de cultura de centro: la cultura de la institución, por un lado y, por supuesto, el jefe de servicio o sección. También hay una parte del individuo, de que se quiera formar parte de ese centro con un nivel de exigencia: no deberías estar allí si no tienes ganas de estar a ese nivel. De todos modos, es algo complicado: en nuestro sistema sanitario no puedes elegir a tu gente. Creo que los que dirigen tanto el servicio como la sección tienen que crear una dinámica donde la gente, sobre todo la más joven o la de edad intermedia, mantengan la ilusión de estar haciendo progresos y de contar con los medios y las posibilidades de ir avanzando. Eso es lo que hace que un centro sea distinto de otro.

P: Después de su etapa en Terrassa, ¿Cuál es su siguiente destino profesional?

R: Allí estoy siete años y al final estoy muy vinculado a su Unidad Hepatobiliar y Pancreática, en donde me quedo al terminar la residencia. Luego, consigo una beca de unos meses, que la misma institución concedía de forma anual, para irme a hacer una estancia de formación a Estados Unidos, al Hospital Mount Sinai, donde en ese momento estaba el servicio de cirugía mínimamente invasivo más potente en el ámbito mundial; estaba dirigido por el Dr. Michel Gagner, canadiense, pionero en multitud de técnicas laparoscópicas de la década de los noventa. Me fui allí en el 2000 y estuve aprendiendo y explorando los límites de la cirugía mínimamente invasiva, porque se llevaban a cabo todo tipo de procedimientos. Simplemente, era un servicio de cirugía con abordaje mínimamente invasivo.

P: Imagino que con los años esas técnicas se han ido extendiendo a otros centros, pero usted estaba en un sitio pionero y avanzado para la época.

R: Estaba en la ‘meca’, en ese momento, de la laparoscopia. El Monte Sinaí de Nueva York había contratado al Dr. Gagner de la Cleveland Clinic y le habían dado todo lo necesario para montar un servicio de mínima invasión y tenía a su disposición varios quirófanos dedicados a ello: ahí hacían desde el trasplante de donante vivo de riñón a cirugía del páncreas, pasando por colorrectal, cirugías de vaciamiento de la axila en el cáncer de mamá, endocrina incluyendo tiroides, bariátrica, pared abdominal…

P: Y de esos abordajes tan sorprendentes para usted, ¿recuerda cuál es el que más le llamó la atención?

R: Yo te diría que la cirugía del páncreas.

P: Alguna vez le he oído decir que la cirugía del páncreas es “bonita”. ¿Por qué lo es? ¿Por que requiere una delicadeza especial?

R: La cirugía del páncreas (si hablamos de la más frecuente que es la cirugía de la cabeza del páncreas) es una cirugía con dos etapas: una de extirpación y otra de reconstrucción. Es un órgano que está en una posición que no es fácil desde el punto de vista anatómico y que, a su vez, guarda relación con estructuras vitales del organismo. Es una cirugía delicada, que tiene que ser meticulosa y que en su fase de reconstrucción también te exige lo mismo. Como me enseñaron de residente: “Como trates tú a los tejidos, luego te trataran a ti en el postoperatorio”, porque vas a tener más o menos complicaciones en función de cómo hayas tratado el tejido del paciente. De alguna forma el cirujano, el cómo trabaje o cómo actúe lo va a percibir en el postoperatorio, la cirugía pancreática quizá es una de esas cirugías que ves de una forma clara.

P: Entiendo que usted se interesó por ese centro y por la cirugía mínimamente invasiva tiempo antes de comenzar su especialización en cáncer, porque el uso de laparoscopia en oncología quirúrgica es posterior, ¿cierto?

R: Efectivamente, en ese momento la cirugía laparoscópica del cáncer estaba aún en fase de ensayo. Aún no estaba probado que pudiéramos llevar a cabo la cirugía del cáncer por vía laparoscópica, estaba todo en una fase de ensayo, pero ese centro era de referencia en ese ámbito; había multitud de ensayos clínicos en marcha: en colorrectal, en esofagogástrica… Luego se demostró, al cabo de los años, que ciertamente la cirugía del cáncer se puede llevar a cabo por mínima invasión con resultados oncológicos iguales a la cirugía convencional, pero con las ventajas de la mínima invasión.

P: ¿En qué ámbito del cáncer empezó a usarse laparoscopia?

R: El más evidente fue el colorrectal, en el que se empezó primero: había dos ensayos en ese momento, cuyos resultados aparecieron a mediados de la década de los 2000: Color 1 y el Classic.

P: ¿Cuál es su siguiente destino después de estar en Estados Unidos?

R: Regreso a Barcelona y sigo en el Hospital Mutua de Terrassa y, en ese momento es cuando me ofrecen sumarme a un proyecto que es el que ha cambiado mi trayectoria, que es el proyecto en el que estoy todavía hoy: un proyecto privado con gente de la Clínica Universitaria de Navarra que durante años fue un referente en oncología en España. Se organizó un proyecto privado en una localidad tan remota en ese momento como es Torrevieja, con una organización en torno al cáncer, a la que llamamos ‘Plataforma de Oncología’. Me lo plantearon en enero y me incorporé en febrero de 2001.

“En el Hospital QuirónSalud Torrevieja empezamos a poner en marcha la técnica del HIPEC, en junio de 2001, de los primeros centros del país, cuando había solo cuatro o cinco centros en toda España”

P: ¿Qué le interesó a usted del proyecto? Supongo que supuso una decisión difícil salir de Barcelona, una ciudad grande, para irse a otra mucho más pequeña.

R: Supuso salir de mi zona de confort porque estaba muy bien en Barcelona, pero fue un pálpito. Era una organización liderada por el Dr. Antonio Brugarolas Masllorens, el primer oncólogo que ha habido en España cuando la oncología médica no existía. Él fue el primero porque se formó en Estados Unidos en la época donde aún no existía la especialidad. Fue el director de este proyecto con la idea de poner al paciente en el centro de la mesa y todos los especialistas dedicados al cáncer alrededor, con la idea de diseñar un traje a medida para el paciente, hacer un tratamiento oncológico personalizado para cada uno. Ese proyecto tenía el apoyo de unos inversores que creyeron en el proyecto. Había una tecnología en ese momento inédita en España, aquí, en Torrevieja, en este lugar tan remoto

“El mayor éxito de la robótica no es el espectáculo que representa el robot, sino mantener la garantía, la seguridad y la ejecución del procedimiento quirúrgico, mantener esas tres partes del procedimiento teniendo al cirujano separado físicamente del paciente”

P: ¿Qué tecnología era esa?

R: Aquí teníamos PET TAC, que no había ni en Barcelona, tuvimos radioterapia en quirófano, el primer aparato de España para poder aplicarlo intraoperatoriamente. Y, al poco tiempo, tuvimos el robot Da Vinci; en eso no fuimos el primero en España, pero sí fuimos de los primeros. Además, contábamos con toda una estructura de apoyo como inmunología dedicada al cáncer, biología molecular, farmacocinética, medicina nuclear, psicooncología y toda esa estructura nos permitía hacer una oncología diferente, distinta. Las posibilidades que se planteaban en ese momento eran muy ilusionantes.

P: ¿Cuando llega a Torrevieja es ya consciente de que va a poder tratar a pacientes que no podía tratar con ese nivel de excelencia en el anterior centro?

R: No. Bueno, lo intuía, pero fue conforme me incorporé que me di cuenta del nivel que se nos exigía. Yo me incorporo con el doctor José Farré Alegre, cirujano de Barcelona, que fue jefe de servicio aquí hasta hace cuatro años. Estando aquí es cuando nos damos cuenta del nivel de exigencia que se nos va a pedir. Como ejemplo empezamos a poner en marcha la técnica del HIPEC, en junio de 2001, de los primeros centros del país, cuando había solo cuatro o cinco centros en toda España. Aquellos centros fuimos la semilla de GECOP, que fundamos en el año 2005. Nos damos cuenta al poco de estar aquí del nivel de exigencia: empezamos a tratar pacientes cuya enfermedad te exige un nivel quirúrgico elevado por situaciones diversas. Como cirujanos generales que éramos, teníamos inquietudes de todo tipo a la hora de aplicarle a un paciente quimioterapia en el mismo momento de la operación con todas las posibles consecuencias y complicaciones que tienes que asumir en el postoperatorio, aplicar radioterapia con el abdomen abierto a un paciente… Toda esa serie de cuestiones que se nos planteaban aquí en este contexto de plataforma de oncología nos ponían contra las cuerdas, teníamos que despabilar y buscar dónde encontrar el conocimiento y a quién acudir para poder mejorar cosas que, en ese momento, no conocíamos.

 El Dr. Bretcha con el Dr. Farré.

P: ¿Recuerda casos concretos en aquel momento de pacientes en los que usted se diga: ‘menos mal que este paciente ha llegado aquí’?

R: Tengo que decir que esa experiencia la hemos vivido durante muchos años, porque este centro empezó a recibir un peregrinaje de gente de toda España: de Cataluña, de Madrid, de Galicia, por supuesto de todo el sur, de toda las áreas de España. Durante unos cuantos años fue un lugar de peregrinaje, ya sea por la robótica, ya sea por HIPEC, ya sea por el tratamiento de la enfermedad oligometastásica, ya sea por multitud de otras técnicas que aquí se hacían. Nos convertimos en un centro de segunda opinión y dimos salida a multitud de casos, ya sea con una mejora de su expectativa de vida o incluso con intencionalidad curativa que en sus lugares de origen no se ofrecía claramente.

P: ¿Qué otras experiencias formativas calaron en usted?

R: Estuve también en el National Cancer Institute en Bethesda, donde uno de los cirujanos que también ha sido influyente y ha estado con nosotros en quirófano en varias ocasiones ha sido el Dr. Richard Alexander, un hombre muy relevante en el mundo de la oncología quirúrgica en Estados Unidos. Aprendí mucho de la cirugía oncológica. El Dr. Farré también se movió por su lado, también aprendimos en el Instituto de Milán, en el IEO (Istituto Europeo di Oncologia), ahí estaba el Dr. Umberto Veronesi. Fuimos a aprender aspectos de radioterapia intraoperatoria. Por nuestros quirófanos han pasado Alexander Eggermont (hicimos perfusión aislada de miembros con quimioterapia hipertérmica), el mencionado Richard Alexander (perfusión aislada del hígado con quimioterapia hipertérmica), Nagy Habib (hepatectomía extrema), al mismo Paul Sugarbaker…

Con el Dr. Sugarbaker en el nombramiento de este como ‘doctor honoris causa’ de la Universidad de Valencia, en 2014.

P: ¿Su primer contacto con la cirugía robótica es cuando llega a Torrevieja o ya había empezado antes?

R: No, tuve que ir a formarme con el profesor Pier Cristoforo Giulianotti, que fue el padre de la cirugía robótica en el aparato digestivo, un poco lo mismo que antes dije de Gagner en laparoscópica. Me fui a formar a Grosseto (Italia) en 2007 donde tenían 2 robots, uno dedicado a la práctica clínica y otro para la formación con modelo porcino. Giulianotti fue contratado por la Universidad de Chicago para organizar un servicio de cirugía general robótica con cinco aparatos a su disposición. Nosotros pusimos aquí en marcha la cirugía robótica en el año 2008 gracias a la aportación de la Fundación Tedeca (Tecnología del Cáncer) que apoya nuevas tecnologías pendientes de asentarse en el tratamiento oncológico.

P: Se habló mucho de esa cirugía cuando surgió, pero ¿considera que en los últimos años ha habido un progreso en ese ámbito? ¿Cuáles fueron las primeras experiencias?

R: Fuimos los primeros cirujanos en iniciar la cirugía del páncreas robótico aquí en España, en el año 2009, llevando a cabo una pequeña serie de 15 pacientes con cáncer pancreático. Por supuesto exploramos múltiples áreas del aparato digestivo, pero en ese momento lo destinamos a la cirugía de más complejidad como el cáncer de recto, páncreas y esofagogástrico. Dicho eso, luego con la crisis económica el programa robótico quedó paralizado y actualmente estamos pendientes de la adquisición de un nuevo modelo.

Al respecto de la anterior pregunta que me hace en cuanto al robot, pues ha pasado lo que tenía que pasar: el robot es una herramienta más dentro del mundo de la mínima invasión, ya hace años que está bastante diseminado en muchos países a nivel mundial y España estaba con cierto retraso crónico. Lo que está pasando ahora es lo normal: se está empezando a poner en los hospitales porque es un elemento de valor para los centros; y va a tener lógicamente un recorrido, y ahora que todo el mundo dispone o dispondrá de él, la robótica estará en todos los congresos y todo el mundo querrá aportar su granito de arena. Sin embargo, al final, la robótica no es más que un instrumento más dentro del área quirúrgica que sirve para llevar a cabo procedimientos del entorno de la mínima invasión.

P: ¿Y cree que tiene aplicación la inteligencia artificial en este ámbito en particular, en la cirugía robótica?

R: Siempre he dicho cuando daba charlas de robótica, que creo que la evolución natural de la robótica en algún momento es llevarnos a algún punto donde el cirujano cambiará su papel; será un técnico de área quirúrgica, cambiará su papel actual y probablemente el único ser vivo que haya dentro de un quirófano sea el paciente. Sí creo en que la IA, la mejora en las técnicas de imagen que obtenemos del preoperatorio y la simulación del procedimiento y su viabilidad, todo eso, se hará preoperatoriamente. El paciente será operado antes de haber sido operado físicamente; tú operarás un paciente en el ordenador y cuando tenga la mejor cirugía posible con base en una serie de datos y de variables que dispondremos esa cirugía es la que se va a ejecutar posteriormente, probablemente, por robots. Esa es mi visión, pero ¿para cuándo visionar eso? Supongo que para final del siglo XXI. Yo no lo veré, pero es una progresión lógica en ese sentido. Hoy por hoy, el robot es solo maestro esclavo, no hará nada que tú no hagas, te va a ayudar a llevar a cabo algo por la ergonomía, pero no hará nada que tú no quieras o sepas hacer. Sin embargo, llegará un día que progresivamente el robot irá teniendo cierta autonomía, le irás indicando determinados momentos rutinarios de la intervención donde le vas a dejar que lo ejecute él en lugar de hacerlo tú y donde lo va a hacer con mayor precisión que tú, donde cada punto tendrá la tensión más adecuada para el tejido, todo bien medido cada x milímetros. Tú le indicarás cómo quieres hacer una sutura y la ejecutará de manera perfecta. Y los robots llevarán integrados una serie de sistemas a los que les vas a retrotraer la información, como saber si está bien vascularizado un tejido. El robot en la misma consola va a tener una serie de avances que va a ir dándole información. Para mí, el mayor éxito de la robótica no es el espectáculo que representa el robot, sino mantener la garantía, la seguridad y la ejecución del procedimiento quirúrgico, mantener esas tres partes del procedimiento teniendo al cirujano separado físicamente del paciente. Y a partir de separarte físicamente el cirujano se potencia y se convierte en otra cosa, ya que posibilita que esté en una consola con toda una serie de herramientas y sistemas de información que te hacen ser otro tipo de profesional.

“En los centros, los que dirigen tanto el servicio como la sección tienen que crear una dinámica donde el equipo mantenga la ilusión de estar haciendo progresos y de contar con los medios y las posibilidades de ir avanzando”

P: ¿Quiere decir que eso lo que le permite es que el cirujano se pueda ocupar de otros aspectos, es decir, que pueda centrar su atención que una cirugía convencional por supuesto los tiene que tener en cuenta pero sumados a otros muchos? ¿Supondrá eso una forma de descarga de trabajo, que permita que haya una mayor concentración en otros aspectos?

R: De momento el aspecto del que nunca se habla es el aspecto ergonómico, el aspecto físico de la profesión: y está claro que para un cirujano mantener durante horas una postura como es la que mantenemos, pegado al paciente y sufriendo entre comillas con el paciente, carga, cansa y desgasta. La posibilidad de separarte físicamente del paciente manteniendo la seguridad del procedimiento que es lo que consigues con el robot. Separado físicamente ya no estás esterilizado, te puedes levantar o hacer lo que quieras. Y un segundo punto: desde la consola de trabajo estás conectado al mundo, a internet y a los sistemas informáticos del hospital. Está conectada a todo lo que tú necesites acceder mientras tú llevas a cabo el procedimiento, y eso te convierte en otro tipo de profesional de alguna forma. En el futuro, eso va a ser así, quizá mucho más exagerado de lo que estoy diciendo. Por eso, insisto, el éxito de la robótica, al margen de todo lo que podamos decir del robot, es separar físicamente al cirujano del paciente.

El Dr. Bretcha, a la izquierda, con (de izquierda a derecha) los doctores Paul Sugarbaker, Josep Farré y Richard Alexander.

P: ¿Hay algún aspecto de la evolución general de la cirugía del cáncer que a usted le haya sorprendido en su trayectoria? Algo que cuando empezó a estudiar jamás pensase que fuese posible…

R: Lo primero que le diría es el propio HIPEC, la cirugía de la carcinomatosis peritoneal; esa es la primera gran revelación para mí. Dese cuenta de que para pacientes que estábamos desechando y estábamos tratando de forma paliativa y sin darles ninguna esperanza, de repente, hay una técnica desarrollada por Sugarbaker que es capaz de llegar a controlar esta situación y que en algunos casos hasta curarla. Para mí quizá fue el primer impacto. Luego, quizá mencionaría el poder trabajar en equipo de la forma en que trabajamos, es decir, tener aquí todos los especialistas dedicados al tratamiento del cáncer en un momento dado reunidos en torno a un paciente, algo que para mí obtiene unos resultados superiores, porque consigues es llevar una medicina muy personalizada en todos los aspectos, ya no solo en los momentos en los que interactuamos cada uno de nosotros (porque sí creo que en esto el orden sí que altera el resultado del producto, quién actúa en cada momento, el orden en el que actúa cada especialista, no es lo mismo empezar con radioterapia, quimioterapia, cirugía que empezar con cirugía y luego quimioterapia o radioterapia, la forma en cómo organizamos un tratamiento sí que puede alterar el resultado final) sino el hecho de que cada uno exprime su área y la adapta al resto. Esa forma de trabajar para mí impacta claramente. Además, hay que tener en cuenta todos los añadidos, como disponer de información genética del tumor, sobre todo los metastásicos, saber qué fármacos pueden ser indicados y cuáles van a ser resistentes, saber de antemano antes de empezar un tratamiento quimioterápico qué vale la pena dar y qué no, qué va a suponer toxicidad gratuita para el paciente sin aportarle mejoría. Y esto me llama mucho la atención porque he visto casos espectaculares con fármacos contraintuitivos que tú le darías en cáncer de mamá a una señora y ves que se los estás dando a un paciente con cáncer de colón, por decir algo, y funcionan. Gracias al análisis genético de la biología molecular de que disponemos aquí hemos nos hacen ver grandes éxitos en ese sentido. Luego, trabajar con el conocimiento de cada individuo, qué niveles de quimioterapia tiene en la sangre con el tratamiento de cualquier paciente de quimioterapia hospitalaria; se les hace determinación de niveles de fármaco en sangre y se hace individualizado a cada paciente los perfiles de farmacocinética y farmacodinámica y se ajustan las dosis de quimioterapia a todos los pacientes de manera que evitas la toxicidad y buscas la máxima dosis pero con la mínima toxicidad. Esa forma de trabajar, yo estoy convencido de que hace que tengas unos resultados superiores. La agilidad de trabajar de esta manera… Piense que tenemos al radiólogo intervencionista en el equipo, que tenemos a los médicos nucleares para hacer cualquier tratamiento de medicina nuclear o cualquier estudio, tenemos a biólogos moleculares, tenemos a inmunólogos, incluso aquí se han hecho vacunas antitumorales a los inicios del 2000, en el inicio de la inmunoterapia, que ahora está tanto de moda en parte porque la farmaindustria tiene fármacos vendibles, pero cuando eran vacunas que se hacían en plan ‘cocinillas’, no había ningún interés, y eso aquí ya se hacía.

“Como trates tú a los tejidos, luego te trataran a ti en el postoperatorio”

P: Quería preguntarte por el estado actual de su carrera profesional, y por el hecho de ser de los primeros en obtener el board europeo en oncología quirúrgica. ¿Hay algún aspecto en el que le gustaría seguir aprendiendo o ahondar?

R: Como ahora mismo tengo gente a mi cargo, estoy más pensando en su trayectoria y en ayudarles. Uno de los míos este año ha sacado el board de cirugía oncológica, estimulado por mí lógicamente, de lo cual me siento orgulloso. También me siento orgulloso de haber traído el examen board a España, en mi fase final de la presidencia de SEOQ fue uno de los objetivos que tenía y este pasado año lo hemos estrenado. ¡A ver si más cirujanos latinos o españoles pueden tenerlo!

“Un cirujano del cáncer ante todo tiene que ser humilde, porque al final el cáncer te pone en tu sitio”

P: ¿Qué actitudes cree que tiene que tener un buen cirujano del cáncer?

R: Por un lado, ante todo tiene que ser humilde, porque al final el cáncer te pone en tu sitio. Cuando te crees que has hecho una gran cirugía y ha sido fenomenal, al siguiente TAC ya estás viendo una metástasis. Por eso lo de ser muy humilde porque además formas parte de un equipo, de un entorno donde todo el mundo tiene su importancia y su relevancia y tú eres uno más. Tú aportas tu conocimiento y tus habilidades quirúrgicas, sí, pero eres uno más del equipo. Luego está también el espíritu de constante aprendizaje, de ir asumiendo retos y no dar pasos atrás. En algunos aspectos diría que es importante hasta tener cierta valentía. Todo ello necesariamente acompañado de humanidad y empatía con el enfermo y su entorno. Dicho todo eso, por supuesto, hay que tener habilidades quirúrgicas.

P: Usted decía al principio que toda su familia tenía unos perfiles muy técnicos, pero al fin y al cabo usted ha optado también por una parte de la medicina muy tecnificada.

R: Bueno, no lo sé, porque lo mismo te diría un radioterapeuta, por ejemplo. Yo quizá me he ido a una parte más manual, más mecánica en el sentido de mecánico no repetitivo sino de aplicado, de artístico, porque entiendo la cirugía como un arte, me siento un poco artesano en el que cada uno tiene un resultado según sus cualidades. Veo la cirugía con un espíritu artesanal y en parte me sabe mal la robótica, porque quizá nos haga perder esa parte que a mí me apasiona de la cirugía, la parte artesanal.

P: ¿Qué mecanismos deberían existir o ponerse en marcha para garantizar una buena calidad asistencial en cirugía del cáncer? Tengo entendido que en algunos países hay mecanismos de evaluación la calidad profesional de evaluación de la calidad asistencial de los médicos…

R: No lo hay, aquí, en España porque no tenemos subespecialidades establecidas realmente; es decir, un cirujano una vez obtiene su titulación no tiene definido un campo de acción concreto, y no hay un sistema de evaluación continuada ni una recertificación oficial. Eso no está contemplado de momento; tímidamente se menciona, pero no hay nada al respecto. Idealmente hablando sería bueno que hubiera un sistema de evaluación de las capacitaciones, porque el cirujano que se dedica a cáncer no es simplemente un técnico quirúrgico, es un oncólogo con conocimientos de oncología general, oncología diversa, médica, radioterápica, aspectos de otro tipo de biología, un poco aspectos generales, porque lógicamente no van a ser a un nivel de especialista, pero sí tener unos conocimientos de la oncología para que a partir de ahí tú como médico quirúrgico puedas ayudar en ese proceso interdisciplinar. Por eso cobran sentido acciones como es el board europeo que hemos mencionado previamente, un examen muy diverso donde se tiene en cuenta todos los aspectos relacionados con el cáncer y, por supuesto, la parte quirúrgica. Además de eso, hay muchas situaciones en oncología donde no se trata de operar un órgano en concreto, sino que son varios los afectados o son varias las situaciones que van a requerir de un cirujano que tenga una visión holística del cáncer y que tenga en cuenta otros aspectos más allá de los quirúrgicos. Por eso abogamos por esta certificación en oncología quirúrgica aun sabiendo que de momento no es algo exigible. Ahora sí, invitaría a la gente joven a la que le guste este camino de la oncología a buscar, aunque no sea exigible, a buscar esa certificación porque eso les va a aportar sobre todo muchos conocimientos, aunque no aporte a nivel curricular, a nivel profesional.

El Dr. Bretcha con el Dr. Paul Sugarbaker.

P: ¿Qué cree que habría sido de no haber sido cirujano?

R: Si le digo la verdad, no me veo haciendo otra cosa. Me siento un privilegiado por la suerte de tener un oficio / hobby. Es un trabajo exigente, con mucho compromiso porque al final te vas llevando los pacientes en la mochila. Cuando te dedicas a oncología hay cosas pesadas, pero resulta muy gratificante. Tiene un aspecto duro de compromiso, pero también tiene mucha gratificación.